Geneesmiddelen en levercirrose

De overcapaciteit van de lever zorgt ervoor dat pas in een vergevorderd stadium van een leverziekte vermindering van de leverfunctie merkbaar wordt. Vooralsnog blijkt uit de literatuur dat pas bij levercirrose klinisch relevante veranderingen optreden in de farmacokinetiek en farmacodynamiek van geneesmiddelen. Een uitzondering hierop is wanneer er sprake is van cholestase (zie ook excretie). Deze website is specifiek gericht op patiënten met levercirrose en de adviezen zijn dan ook niet van toepassing op patiënten met een andere leverziekte.

Hieronder kort een toelichting van de belangrijkste veranderingen die op kunnen treden bij patiënten met levercirrose.

Farmacokinetiek

  • Absorptie: Portale hypertensie kan voor de vorming van collaterale vaten langs de lever zorgen; de portosystemische shunts. Een eerste extractie van geneesmiddelen door de lever kan hierdoor omzeild worden. De biologische beschikbaarheid van geneesmiddelen met een groot first-pass effect (hoge hepatische extractie) neemt toe door deze portosystemische shunts. Bij oraal toegediende medicatie kan de biologische beschikbaarheid hierdoor sterk stijgen.
  • Distributie: Albumine wordt in de lever aangemaakt en dit kan verminderd zijn bij levercirrose. Door verminderde aanmaak van albumine en ook andere plasma-eiwitten kan de ongebonden fractie van sterk eiwitgebonden geneesmiddelen in het bloedplasma toenemen. Ook kan een verhoogde concentratie van endogene stoffen (zoals bilirubine) de bindingsplaatsen van albumine in beslag nemen. Een veelvoorkomende complicatie van levercirrose is ascites, vochtophoping in de buik. Van hydrofiele geneesmiddelen kan het verdelingsvolume vergroot worden doordat het zich ook over het ascitesvocht verdeeld.
  • Metabolisme: Door de veranderingen in de hepatische architectuur zijn er bij cirrose minder enzymen aanwezig en kan de activiteit lager zijn, wat het geneesmiddelmetabolisme beïnvloedt. Hierbij blijkt dat fase-1-reacties, de oxidatiereacties, eerder aangedaan zijn dan fase-2-reacties. Deze oxidatiereacties zijn immers afhankelijk van zuurstof, wat bij cirrose minder aangeleverd wordt door onder andere de gevormde shunts en een verminderde doorbloeding. De afname van de CYP-enzymen met de vordering van de levercirrose is niet uniform. Sommige enzymen zijn eerder aangedaan dan anderen, wel neemt van alle enzymen de activiteit af met de vordering van de levercirrose.
  • Excretie: De uitscheiding van geneesmiddelen in de gal kan afnemen bij levercirrose. Dit geldt met name als er sprake is van cholestase. De nieren nemen vaak een deel van de excretie over, maar opgepast moet worden bij het hepatorenaal syndroom; als de lever én de nieren zijn aangedaan. Er moet dan heel voorzichtig worden gedoseerd.

Veranderingen in de farmacokinetiek leiden vaak tot hogere plasmaconcentraties van een geneesmiddel bij patiënten met levercirrose. Hogere plasmaconcentraties kunnen voor bijwerkingen en toxiciteit zorgen. Daarom is het bij sommige geneesmiddelen nodig om een dosering te verlagen bij levercirrose.

Farmacodynamiek

Naast farmacokinetische veranderingen kan ook de farmacodynamiek van geneesmiddelen veranderen bij patiënten met cirrose. Voor bijvoorbeeld diuretica is er een verminderd effect waargenomen bij patiënten met levercirrose. Ook kunnen patiënten met levercirrose gevoeliger zijn voor bepaalde bijwerkingen, zoals nefrotoxiciteit en effecten op de bloedstolling. NSAID’s zijn bijvoorbeeld gecontra-indiceerd bij patiënten met levercirrose.

 

Hieronder een lijst met geneesmiddelen te vinden op deze website: