Levercirrose

De lever is een complex orgaan met verschillende functies. Een gezonde lever heeft een groot regeneratievermogen en een ruime overcapaciteit. Er bestaan verschillende leverziekten, die verschillen wat betreft etiologie, aard, ernst en symptomen. Bij een leverziekte is niet per definitie sprake van een verminderde leverfunctie. Daarnaast is er – in tegenstelling tot de situatie bij nierfunctiestoornissen – geen simpele laboratoriumbepaling om de leverfunctie te meten. Daarom is het bij patiënten met leverziekten moeilijk om eenvoudige, algemeen geldende richtlijnen te geven voor het gebruik en/of de dosisaanpassing van geneesmiddelen.

Indeling

Leverziekten zijn onder te verdelen in cholestatische leverziekten en hepatocellulaire leverziekten. Beide vormen kunnen leiden tot fibrose (littekenweefsel) en uiteindelijk cirrose. Er bestaan ook mengvormen. Cholestatische leverziekten, zoals primaire scleroserende cholangitis en primaire biliaire cholangitis, gaan gepaard met verhoogde bloedconcentraties van stoffen die met de gal worden uitgescheiden, en van leverenzymen die met de galwegen geassocieerd zijn (bijvoorbeeld geconjugeerd bilirubine, galzouten, alkalische fosfatase). Door ophoping van hepatotoxische galzouten en ontsteking in de lever kan fibrose en uiteindelijk cirrose ontstaan. Bij cholestatische leverziekten is de absorptie van vette stoffen, zoals vetoplosbare vitamines, verminderd. Bij hepatocellulaire leverziekten ontstaat schade aan de levercellen ten gevolge van hepatotoxische stoffen, ophoping van triglyceriden (leververvetting), auto-immuun ziekten of virusinfecties. Voorbeelden hiervan zijn alcoholische en non-alcoholische steatohepatitis, hepatitis-C-virus, hepatitis-B-virus en ziekte van Wilson (stapeling van koper).

Acuut versus chronisch

Men spreekt van een acute leverziekte bij symptomen die korter dan 6 maanden bestaan. De belangrijkste oorzaken van acute leverziekte zijn virale hepatitis (onder andere hepatitis A, B en E, herpesvirus, Epstein-Barr-virus en Cytomegalovirus) en hepatotoxische geneesmiddelreacties. Acute hepatitis geneest meestal vanzelf (self-limiting), hoewel in enkele gevallen acuut leverfalen of chronische hepatitis kan ontstaan, bijvoorbeeld door een hepatitis-E-virus bij patiënten die worden behandeld met immunosuppressiva. Bij een chronische leverziekte houden de symptomen langer dan 6 maanden aan. Langdurige celschade kan leiden tot blijvende structurele afwijkingen. Een chronische leverziekte start meestal met hepatitis, wat zich gaandeweg verder ontwikkelt tot fibrose en uiteindelijk cirrose.

De leverfunctie kan bij een chronische leverziekte ook acuut verslechteren. Dit heet acuut-op-chronisch leverfalen. De aanleiding hiervoor is het plotseling ontstaan van een complicatie, zoals een bacteriële infectie (bv. spontane bacteriële peritonitis) of bloedingen uit slokdarmvarices.

Cirrose

De lever heeft een groot regeneratievermogen en een ruime overcapaciteit. Bij milde schade aan de levercellen kan het beschadigde leverweefsel herstellen. Wanneer de schade ernstig of omvangrijk is, vindt vorming van littekenweefsel plaats. Door de behandeling van de onderliggende leverziekte kan de mate van fibrose weer afnemen. Fibrose kan uiteindelijk leiden tot cirrose, dat in sommige gevallen kan leiden tot het ontstaan van een hepatocellulair carcinoom.

De overcapaciteit van de lever zorgt ervoor dat pas in een vergevorderd stadium van een leverziekte vermindering van de leverfunctie merkbaar wordt. Er is dan sprake van gedecompenseerde cirrose, die zich kan uiten door:

  • portale hypertensie
  • verminderde bloeddoorstroming van de lever
  • vorming van collaterale vaten langs de lever
  • encefalopathie (vermindering van het bewustzijn door vergiftiging met o.a. ammoniak)
  • maagdarmvarices met kans op spontane bloedingen
  • infecties (bv. spontane bacteriële peritonitis)
  • ascites
  • cholestase
  • afname fase I en II metabolisme 
  • verminderde eiwitsynthese (stollingsproblemen, afname eiwitbinding)
  • verhoogde gevoeligheid van andere organen voor geneesmiddelen (hersenen, nieren)

De klinische verschijnselen waarmee dit gepaard gaat, zijn onder andere: misselijkheid, jeuk, vermoeidheid, vol gevoel, gewichtsverlies en geelzucht.

De meeste chronische leverziekten kúnnen zich ontwikkelen tot cirrose. Voorbeelden van leverziekten die tot cirrose kunnen leiden, zijn: chronische virale hepatitis, alcoholische en non-alcoholische steatohepatitis, primaire biliaire cholangitis en andere auto-immuunziekten, de ziekte van Wilson, primaire haemochromatose en andere metabole leverziekten. Uit een chronische leverziekte ontstaat echter niet áltijd cirrose. Zo ontstaat cirrose bij 'slechts' 20% van de mensen met een chronische hepatitis-C-virusinfectie. Bij 20% daarvan vindt decompensatie plaats.

De Child-Turcotte-Pugh classificatie is aanvankelijk gebruikt om het operatierisico in te schatten van patiënten die een transsectie van de oesophagus ondergingen, vanwege bloedende slokdarmspataderen veroorzaakt door levercirrose. Later is men deze score in aangepaste vorm gaan gebruiken om de ernst en de prognose van de levercirrose te kunnen inschatten. De indeling is niet geschikt om de ernst van andere leverziekten (zonder dat sprake is van cirrose) in te schatten.

Onderstaande tabel geeft weer op welke parameters de huidige indeling is gebaseerd. Een score van 8 of meer punten duidt op een slechte leverfunctie, met kans op decompensatie en een hoog risico op complicaties en kans op overlijden. Hoe hoger de score, des te groter de kans op problemen.

Child-Turcotte-Pugh score
Item 1 punt 2 punten 3 punten
Bilirubine (µmol/L) <35 35-51 >51
Albumine (g/L) >35 28-35 <28
Protrombinetijd (INR) <1,7 1,7-2,3 >2,3
Ascites niet aanwezig mild ernstig
Encefalopathie niet aanwezig graad I/II graad III/IV

Child-Pugh (CTP) klasse A: 5 tot 6 punten: lichte leverfunctiestoornis

Child-Pugh (CTP) klasse B: 7 tot 9 punten: matige leverfunctiestoornis

Child-Pugh (CTP) klasse C: 10 tot 15 punten: ernstige leverfunctiestoornis